近年来，南京医保服务模式发生巨大变革。以现代信息技术、网络技术为依托，构建线上服务模式，打造“口袋里的医保服务厅”，成为南京市医疗保障服务重点发展领域。
聚焦难点，靶向施策
2023年初，南京医保全面落实“综合柜员制”，市级经办大厅设置窗口17节，实现国家28项、全省33项经办政务服务事项“一窗通办”。随着全民参保工作的推进和医药卫生体制改革的进一步深化，医疗保障服务群体越来越多，需求越来越旺盛，经办压力随之而来。尤其是窗口服务，面对全市超870万参保人，有限的经办资源显得“捉襟见肘”。能否引入“人工智能+医保服务”，成为南京试点初衷。
虽然当前医保经办全部33个服务事项均具备网上办理渠道，但各类事项的网办率还需要进一步提高，究其原因，一方面国家、省市各级政务APP“扎堆上线，眼花缭乱”，使用者“入口”难寻；另一方面，各类网办程序虽然进行了适老化改造，但“数字鸿沟”依然无法完全消弭。针对上述问题，医保服务“机器人”在提供准确、清晰网办入口的同时，更起到了服务对象与网办渠道之间的桥梁纽带作用，在人工窗口作为托底，确保服务对象“办成事”的基础上，大厅内的医保服务“机器人”可以通过其搭载的办事功能模块，引导前来办事的服务对象大胆尝试医保经办网上自助办理模式，充分体验网办便利性，以线下的手段促进线上办事渠道接受度的提升。
医保经办服务改革纵深推进，医保服务“机器人”起到数字化转型招牌名片作用。南京医保瞄准“口袋里的医保营业厅（掌上办）”“家门口的医保服务点（15分钟医保服务圈）”“问不倒的医保机器人（智能办）”三位一体服务体系建设目标，纵深推进医保公共服务改革。随着“15分钟医保服务圈”的持续扩围，网上服务平台的不断完善，市级经办大厅的升级改造，作为全国首创的医保服务“机器人”将活跃在各个经办机构，串联起线下线上，并联起市-区-街道-社区四级经办服务。
精心设计，开发功能
植根南京深厚的科技土壤，南京医保推动“机器人”试点，优势得天独厚，更显信心满满。经过充分的市场调研，某厂家原型机，因具备 “九种服务能力”，成为医保服务“机器人”重点研发对象，力求实现 “十二项服务功能”，满足“四类场景需求”。九种服务能力。一是听的能力：抗噪强、定位准、识别率高；二是说的能力：吐字清晰，语音亲和，回答准确；三是看的能力：识别率高、记忆力强；四是走的能力：范围广，精度高，速度可调节；五是避的能力：主动避让，提前预警；六是学的能力：自主学习，更新知识库；七是展示能力：尺寸大，分辨率高，触屏灵敏；八是续航能力：长续航，可自主充电、唤醒和休眠；九是办事能力：实现自助办、自助印等。十二项服务功能。一是基本服务，含“主动迎宾”“智能导航”“排队叫号”“送物带路”“电子地图”。二是医保服务，含“政策咨询”“业务办理”“查询打印”，目前机器人办事已经完成异地就医备案、参保登记等高频事项的开发。三是拓展服务，含“汇报展示”“留言簿”“好差评”等。四类场景需求。一是满足高频重复事务“日常办”需求。缓解基层经办人手不足，减轻前台压力，提升群众满意度。二是满足特殊时段“延时办”需求。探索实现法定节假日、8小时工作时间之外服务需求。三是满足特殊人群“舒心办”需求。针对“一老一小”参保群众，坚持“适老化”传统服务方式与智能化服务创新并行。四是满足参保群众“就近办”需求。适时推广试点，推进“南京都市圈”区域和“15分钟医保服务圈”示范点试点，鼓励医院投放。
攻坚克难，积极推进
医保服务“机器人”，全国首创，无任何经验可借鉴。项目启动之初，南京医保构思产品架构和应用场景的同时，牢牢抓住机器人知识库设计，力求为机器人注入“服务之魂”。医保政策涉及面广、专业性强、更新频率快，有的内容回答起来，篇幅长、用户体验感不佳。为了确保准确、实用，南京医保为机器人量身打造知识库：既涉及政策待遇，又涉及参保缴费等高频服务事项；既有图象、表格，又有二维码、视频等多媒体素材；既有语音文字，又有读卡扫码端口、软键盘等交互渠道。与此同时，南京医保为机器人设立专门的“训练师”岗位，携手信息运维专人跟踪使用质量，引导机器人通过自主学习和被动学习多渠道摄入医保知识。截至目前，医保机器人知识库已涵盖八大类，500余项标准问，3000余项拓展问。自2022年试点以来，医保机器人运行情况良好，月均接待突破3000人次，受到社会各界广泛好评。部分商保公司、银行和异地医保经办部门逐步开始投入试点，工作的深度广度得到很大的提升。
南京市医保局根据国家局“两结合三赋能”部署要求，按照统一技术规范和标准，创新开发南京“医保高铁”手机云平台，开启了南京医保数字化、精细化、智能化管理的全新探索。在此背景下，2023年11月，南京市医保局又与科大讯飞签署战略合作协议，打造“南京医保人工智能实验室”，旨在运用AI技术优势，在医保人工智能和大数据领域进一步探索深耕，提高医保管理服务质效。人工智能多维度试点是推进“数字政府”建设的大胆尝试，也成为南京医保事业高质量发展的一张靓丽名片。（苏文）